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【转载】须用经方理论解读《伤寒论》  

2012-10-04 10:54:18|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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须用经方理论解读《伤寒论》
□ 冯世纶

  “咽中干、烦躁,明明是阴虚生热,为何用甘草干姜汤治疗?”“治疗又用桂枝汤、又用甘草干姜汤、又用承气汤、又用四逆汤,这条到底是什么证?”不少医者常对《伤寒论》第29条提出质疑。笔者也曾对本条文理解不透,经反复学习反复思考,始悟胡希恕先生“不将仲景书始终理会先后合参,但随文敷衍故彼此矛盾黑白不辨”训戒中“始终理会”的深刻内涵,认识到读仲景书不但要前后参照解读,而且更要用经方理论来解读。

  《伤寒论》六经不同于《内经》六经

  欲读懂第29条,首先要明确《伤寒论》是经方医学理论体系,是以方证理论治病的医药学体系,其主要理论六经,不同于《内经》的六经。

  对此前贤已有很多论述,如章太炎谓:“按《伤寒》太阳等六篇,并不加经字,犹曰:太阳部、阳明部耳。柯氏《论翼》谓:‘经为径界’,然仲景本未直用经字……《伤寒论》六经传变是病位传变,并非王叔和强引《内经》一日传一经之说。”岳美中谓:“重读张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》,见其察证候而罕言病理,出方剂而不言药性,准当前之象征,投药石以祛疾,直逼实验科学的堂奧。《伤寒论》所论六经与《内经》迥异,强合一起只会越讲越糊涂,于读书临证毫无益处。”胡希恕先生谓:“《伤寒论》的六经与《内经》无关,六经来自八纲。”

  此外,《伤寒论》和《内经》的许多病证概念、术语的内涵不同,如《内经》的伤寒谓“伤于寒”;中风谓“中于风”,是以病因而论。而《伤寒论》的伤寒是“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者”;中风是“太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者”,即以症状反应而论。更有不少理念、术语是《内经》所没有的,如“半表半里”、“阳”、“阳气”、“阳微结”等。这里要特别说明的是,《伤寒论》中多处出现这些概念,如第27条的“此无阳也”;第29条的“以复其阳”;第30条的“亡阳故也”;第46条的“阳气重”;第147条的“阳微结”……后世注家在注解有关条文时,以《内经》概念附会,造成了混乱,就如岳美中所说“强合一起只会越讲越糊涂”,读不懂有关条文,第29条是典型代表之一。

  胡希恕先生以“始终理会”读《伤寒论》,终于悟出这些理念、术语是经方独有的理论概念,即经方的阳、阳气是指津液、体液、气血、精气。理解这一点,再读第29条及诸条就较容易了。

  要用经方理论分析《伤寒论》原文

  对第29条的解读,先要明了条文大意、原文结构,继而用经方理论分析原文的实质。

  第29条原文:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥欲足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。”

  本条是论述太阳病治疗后出现的变证,是临床急性病或慢性病常遇到的问题。再具进一步分析,是使用桂枝汤不恰当的病案记录,亦可以说是对误治病案的经验总结。读懂这个医案,除了具备前述经方理论概念外,还要联系《伤寒论》前后有关条文。

  首先看本文所述主证:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急。”这是本条论述的主要证候,理解其实质、特点,必须参考前第2条、第3条、第12条、第16条、第20条、第27条、第28条等条文。即本条冠首为伤寒,但后接述“自汗出”,根据前已述伤寒无自汗出,中风才有自汗出,故本条主证当是中风之变证、类证。

  对中风治疗,前第12条已说明用桂枝汤。桂枝汤是发汗止汗的方药,亦称调和荣卫法代表方,胡希恕先生还特别引用《内经·素问·评热病论》的“阴阳交”来说明温中养胃生津液、扶正祛邪解热、发汗止汗之理,很值得参考。这里要强调的是,桂枝汤发汗力虽不大,但《伤寒论》在论述其适应证和煎服方法、注意事项时,有详细记载和论述,如第12条在讲解桂枝汤的煎服法时,嘱“微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升”。即一剂药只服其三分之一,唯恐服量大,使大汗出造成坏病,强调发汗要恰到好处,即“遍身 微似有汗者益佳,不可令如水流离”。如果发汗太过,则不但病不解反使病情加重成坏病,如第20条所述“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之”,是说因发汗太过,由太阳病变成了少阴病。并强调桂枝汤证合并了水饮,治疗时如仍单用桂枝汤发汗,则不但表不解,而使病情加重。如第28条:“服桂枝汤,或下之仍头项强痛,翕翕发热,无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

  综上所述,再联系第30条所说“病形象桂枝”之句,可知本条的主证似是桂枝汤证,而又见“小便数、心烦、脚挛急”,实是桂枝汤变证的外邪里饮兼津液伤之证。太阳中风证合并里饮,单用桂枝汤发汗则病不愈,在《伤寒论》有多处论述,第28条已示其例,第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”,又是一再说明外邪里饮证只发汗不但表不解,还会激动里饮造成奔豚证。

这样前后联系《伤寒论》有关原文,并以经方原有理论来解读第29条,就易于理解了。

对第29条的解读

  “伤寒脉浮、自汗出……微恶寒”,为桂枝汤证,但见“小便数”,知为合并里饮证;又见“心烦……脚挛急”,为津液伤而里热显,故所述为外邪里饮津虚生热证,六经辨证属太阳太阴阳明合病证,不是单纯的桂枝汤方证,用桂枝汤治疗当然是非常错误的,故用一“反”字以传其神,强调“反与桂枝汤,欲攻其表,此误也”,以让后人牢记其教训。

  “此误也”,以下的文字,是论述误治后出现的不同证,而选用不同的方药治疗,共列举了四种情况:第一种情况,是说误治后呈现太阴里虚寒的甘草干姜汤方证,症见“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”,是因本来已津虚夹饮,发汗不但津更伤,而且激动里饮,而致津液虚极而呈太阴里虚寒夹饮证(注意不是阴虚生热概念),因见四肢厥逆,咽中干、烦躁吐逆,故宜用甘草干姜汤温中生津液祛寒饮,所谓以复其阳者,是温中生津液、精气,是经方特有的理念。第二种情况,是说误治后呈现阳明太阴合病的芍药甘草汤方证。文中只述“厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之”,未写明具体证,但后有其脚即伸,可知是针对脚挛急的。又从前后文看,此是说服了甘草干姜汤后厥愈足温,才服用芍药甘草汤。实际临床不仅限于此,芍药甘草汤适宜治疗津血虚之脚、腨、腹肌挛急,只要见是证,即可用是方。第三种情况,是说误治后津液伤而呈现阳明里证的调胃承气汤方证。原文仅述“胃不和谵语者”,是主示阳明里实热影响到神志,故以调胃承气攻下里实热而解。第四种情况,是说本已误治,如再加上大发汗、火攻,使津液伤耗比甘草干姜汤证更严重,而呈现太阴里虚寒重证的四逆汤方证,则用四逆汤治疗。

  通读全文,可知本条是贯彻第16条的精神,即“此为坏病,桂枝不中与之也,观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这样分析可知,应用桂枝汤要明其适应证,辨证不准确则造成误治而成坏病。救治坏病,仍须“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,即先辨六经,继辨方证,求得方证对应而治愈疾病。

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