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精准用药:休克急救常用的 5 大心血管药物  

2016-07-30 09:17:33|  分类: 医论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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精准用药:休克急救常用的 5 大心血管药物

来源:丁香园 作者:周佳

(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery) 临床上各种类型的休克处理中,血管活性药物扮演着重要的角色。常规剂量用法不难查到,如何根据各种药物的特性,有针对性选用?甚至如何互相取长补短联合应用?这些往往是重症领域医生关注的话题。

笔者围绕几大主角:肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农进行两两比较,以帮助广大同仁明晰不同品种的区别,为重症时药物方案的制定提供参考。

去甲肾上腺素 / 多巴胺

去甲肾上腺素主要通过兴奋α受体(较肾上腺素有更显著的α效应)血管收缩而升高平均动脉压,其代偿性迷走活性升高超过β受体兴奋加速心率的作用,综合效应为心输出量不变或下降,对心率和每搏输出量的影响较小。

低剂量和中等剂量(<10 μg/kg/min)的多巴胺一方面降低肠系膜和肾脏一些血管丛区域性动脉阻力,另一方面又轻度升高其他部位血管床的动脉阻力,因此对总外周阻力影响不大。较低剂量的多巴胺即可增加心输出量,因此对心脏收缩功能低下的患者更为有效,但比去甲肾上腺素更容易引起心动过速和心律失常。

多巴胺输注期间肾脏和肠道等器官血流减少是最常见的危险。考虑到高剂量多巴胺因显著激活α受体引起血管强烈收缩,因此在去甲肾上腺素和多巴胺联合用药时,建议多巴胺使用中低剂量。

多巴胺 / 多巴酚丁胺

与多巴胺相比,多巴酚丁胺能更大程度升高心输出量而心律失常不良反应相对减少,在需要同时升压效应(高剂量的α效应)和增加心排出量,而又没有显著的心动过速或心室兴奋增强的患者中,多巴酚丁胺是首选的正性肌力药。

多巴酚丁胺由于对β2 受体的激活效应强于对α受体的效应,因此它「强心兼扩血管」,所以在心源性休克中,尽管多巴胺会增加内脏局部血流灌注,但是其降低内脏和肠道循环中组织对氧的摄取率,所以任何剂量下都会减慢肝肠代谢。等浓度的多巴胺和多巴酚丁胺的输注可以既增加心输出量,又避免血管过度收缩,比任何一种单药治疗收益更多。

多巴酚丁胺和去甲肾上腺素合用也是较好的组合,去甲肾上腺素代偿性迷走反射增强效应可以减弱多巴酚丁胺增加心率效应,多巴酚丁胺对血管的扩张效应也可以削弱去甲肾上腺素引起肾脏、肠道等器官血流灌注减少的效应。

有证据显示,相对其他血管活性药物组合中,在取得同样水平的平均动脉压下,胃肠道粘膜的血流灌注和组织对氧的利用率在去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的组合中增强效应最明显。

尽管多巴酚丁胺的综合效应也呈现剂量依赖性,但是证据显示在剂量高于 5 μg/kg/min 时,血流动力学和氧气输送方面的受益增加有限,同时心动过速的不良反应逐渐明显起来。

肾上腺素 / 多巴胺

两者的共同点是在一定剂量下兼具「强心缩血管」效应。肾上腺素由于其用药过程中引起乳酸和血糖的升高,因此常作为二线用药。

在败血症休克治疗中,多巴胺没有去甲肾上腺素和肾上腺素容易取得理想的升压效应,其在 3~10 μg/kg/min 中等剂量时心输出量增加会带来收缩压的升高,对外周阻力效应不明显,对舒张压影响不大。当剂量 >10 μg/kg/min 时引起明显的α受体兴奋,外周血管收缩,外周血管阻力增加,收缩压和舒张压均升高。

肾上腺素在 <0.05 μg/kg/min 时α受体效应非常微弱,β2 兴奋的血管舒张效应抵消了α兴奋的血压升高效应。此时净效应仅仅是收缩压升高(每搏输出量增加),伴有舒张压下降(β2 的外周扩张效应);

在 0.05~0.3 μg/kg/min 时,β1 受体兴奋效应引起肾素的释放,从而激活 RAAS 系统,血管收缩的效应开始逐渐明显。

而当剂量 >0.3 μg/kg/min: α兴奋效应明显增加,表现为血管强烈收缩,血压升高明显。

因此肾上腺素和其他正性肌力药或血管收缩药联合用药时,一般建议在 0.05~0.3 μg/kg/min 的低剂量范围内。其和多巴酚丁胺联合用药是较好的组合,有助于弥补肾上腺素对胃肠道粘膜血流灌注的影响。

多巴胺和肾上腺素会升高肺动脉楔压,增加肺循环分流,动脉血氧饱和度下降,因此对于血液瘀滞于静脉血管导致前负荷比较高的患者可能加重肺水肿而需谨慎使用。而去甲肾上腺素和多巴酚丁胺对肺动脉楔压没有影响,必要时可以搭配使用。

米力农 / 多巴酚丁胺

两者都有「强心」效应,相对来说米力农降低血压的效应更明显。因此在休克治疗中米力农往往均和一种血管收缩剂联合使用。在持续性代谢性酸中毒时,α及β受体敏感性会下调,从而会影响多巴酚丁胺的临床效应,而米力农的效应是非肾上腺素能受体介导的,可以避免这部分影响。

从药动学上讲米力农半衰期相对长,起效慢,药物停用后药效消退也缓慢一些,一般建议用负荷剂量,而多巴酚丁胺半衰期短,起效快,便于随时根据临床反应进行剂量滴定调整。重症时往往伴随肾功能受损,此时米力农需根据肾功能影响程度调整剂量,而多巴酚丁胺不用进行剂量调节。

总之,这类药物的临床效应呈明显的剂量依赖性,同时伴随剂量的升高不良反应也相应增大,所以低剂量组合应用的方案往往优于单品种高剂量使用。在临床使用中常有医生困惑剂量上调过程中是否有规范的滴定方案供参考,最后附上这类药物剂量滴定使用方案供大家参考。

 

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