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日志

 
 

朱良春:腰椎间盘突出症辨治  

2016-07-30 09:27:44|  分类: 医论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  ?朱良春指出:椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机,更要辨清病位。在治疗上他推崇张景岳之说,辨证辨病相结合,治经治脏相结合。

  ?在合理选用补肾药物的基础上,朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品,往往效出意外。

  ?益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗,即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。

  腰椎间盘突出症属中医“腰痛”“腰腿痛”“顽痹”范畴,国医大师朱良春及其传承人提倡以中药治疗为主导,形成了成熟的临床经验和诊疗技术,疗效显著,值得进一步研究。

【病机治法】

  机理互参、病证结合的诊断观

  朱良春及其继承人临床诊疗椎间盘突出提倡辨证和辨病相结合,认为该病内因多肾虚,风寒湿侵袭、跌扑损伤为外因,但肾督亏虚、腰失所主为根本。慢性劳损、过度负重弯腰或不当运动、扭挫伤等是诱因(亦可称之为外因),均可导致本病的急性发作。椎间盘退变、局部的组织微循环障碍、气血不畅、组织缺血缺氧而加速退变是主要的病理改变,急性发作时局部组织水肿卡压周边神经血管产生相应的压迫症状,如果延误治疗时间导致神经与组织粘连则大大影响以后的治疗效果。

  以肾为本、表里同病的病证认识观

  腰椎间盘突出症属于中医学中的“腰痛”病。《素问·六节藏象论篇》曰:“骨者肾之蛰,封藏之本,精之处也。”《素问·脉要精微论篇》曰:“腰者肾之府,转摇不能,肾将惫矣。”诚如《顾氏医镜·腰痛》所云:“故腰痛虽有多端,其原皆本于肾虚。”因此,朱良春认为,应采用扶正祛邪、益肾蠲痹之大法,且益肾通督应贯穿于腰椎间盘突出症治疗的始终。

  朱良春在肯定肾虚内因的基础上,认为椎间盘突出症的根本病变虽然在脊柱,督脉又循行于脊柱之中,但临床所见椎间盘突出患者继发的腰腿痛、酸、胀、麻、冷等病变部位,大多发生在足太阳膀胱经上,只有少数患者病变部位在督脉循行部位上,由此可见肾与膀胱互为表里、经气相随,病气自然相连。因此,该病的外因多为风寒湿邪侵入太阳经脉,使局部气血阻滞,不得流通,络脉瘀阻,或骨质增生对周围组织压迫,又加重了络脉瘀阻之病理改变,两者相互作用,使纤维环这原本供血就少的组织更加代谢减慢,退化加速,弹性日渐减退,故一旦遇负重、弯腰、蹦跳等诱因均可使纤维环破裂,髓核突出,压迫神经根或脊髓而诸症蜂起。

  表里同治、经脏共调的治疗观

  在治疗上,朱良春推崇张景岳之说,重视经脏、表里同治,诚如张景岳云:“腰为肾之府,肾与膀胱为表里,故在经属太阳,在脏属肾气。”张氏把腰部疾病(包括该病痛、酸、胀、麻、冷诸症)分为“在脏”与“在经”两类。在脏者,乃因肾亏患者脏腑阴阳气血失去平衡,此即“在脏属肾气”之意。有医者凡遇腰痛,即诊为肾虚,用方总不外左归、右归、六味之属,殊不知有许多腰腿痛并非单纯肾虚引起,尤其是风寒湿等外邪侵入足太阳膀胱经,致经气不利、经脉不通,盖“不通则痛”,故此类腰痛其病位在经络,尚未涉及脏腑。

  循理遣药、以病为治的方药观

  椎间盘突出所继发的腰腿痛,病症大多部位滞留在太阳经脉上,因此,在合理选用补肾药物的基础上,朱良春临床用药选用麻黄、桂枝、川草乌、羌活、北细辛、制附片等温通太阳经脉之品,往往效出意外。此乃遵张景岳“在经属太阳之旨,从足太阳膀胱经论治”。朱良春弟子仿朱师之法,历年来用仲景“麻黄附子细辛汤”“桂枝芍药知母汤”合自拟之“补骨脂益损散”“腰痹汤”加减化裁,更重要的是每遇该病皆配合朱良春先生创制之“益肾蠲痹丸”通络搜剔、益肾壮督,经、脏同治颇有佳效。

【分型论治】

  肾督亏虚证

  治法:益肾壮督,蠲痹通络。

  方药:蠲痹汤加右归丸加减。蠲痹汤加鹿角胶6~18克,山茱萸10~30克,生黄芪20~30克,当归10~15克,鸡血藤30克,狗脊30克,乌梢蛇10~30克,土鳖虫5~12克,生熟地黄各15~20克,牛膝10~15克,葫芦巴20~30克,川续断30克。腹泻便溏加骨碎补、补骨脂、淮山药各15~30克;阴虚火旺加山栀10克,黄柏10克,龟甲胶8~16克;湿盛重着加薏苡仁30~50克,独活、蚕沙、路路通各10~15克;血压高者加生白芍20~30克,玄参20~30克,杜仲20~30克,桑寄生20~30克;痛剧加制乳没各6~12克,制延胡索20~30克,制马钱子0.6~1.2克。用法:水煎服,每日1剂。配合内服浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,每日3次。

  蠲痹汤是以朱良春益肾蠲痹、益肾壮督法治顽痹的理论指导下创立的,经我们多年临床实践验证,治腰椎间盘突出症疗效非常显著。方中山茱萸、地黄补益肝肾精血;鹿角胶、葫芦巴温化肾督阳气,更兼祛寒止痛之功;黄芪、当归、鸡血藤气血两调,更佐前药阴阳互生;狗脊、川续断、牛膝补肝肾、强腰膝、祛风湿;土鳖虫、乌梢蛇祛风化瘀,通络蠲痹。全方共奏补肝肾,益肾壮督,通络蠲痹之功。在治疗该病尤其属顽痹者,朱良春指出:益肾壮督不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗,即使在起病初期、发展期羸弱体虚者也可采用。

  寒凝血瘀证

  治法:散寒止痛,活血通络。

  方药:蠲痹汤加身痛逐瘀汤。蠲痹汤加川芎6克,桃仁9克,红花9克,甘草6克,羌活3克,当归9克,五灵脂6克(炒),香附3克,牛膝9克,地龙6克。寒邪偏盛者,酌加附子、干姜以温阳散寒;湿邪偏盛者,酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿;若虚弱,酌加独活寄生汤,增强益气养血、祛风除湿之功。用法:水煎服,每日1剂。同时内服浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,每日3次。

  身痛逐瘀汤以川芎、当归、桃仁、红花活血祛瘀;牛膝、五灵脂、地龙行血舒络、通痹止痛;秦艽、羌活祛风除湿;香附行气活血;甘草调和诸药。共奏活血祛瘀、祛风除湿、蠲痹止痛之功。药理研究证实,该方有抗炎、镇痛、抗过敏等作用。用于气血痹阻经络的腰痛、腿痛或周身疼痛等均有良效。

  独活寄生汤是标本兼顾、扶正祛邪之剂,对风寒湿三气着于筋骨的痹证,为常用有效的方剂。药理研究证实,该方有抗炎、镇痛、提高非特异性免疫功能、调节免疫平衡、扩张血管、改善循环等作用。对于腰椎间盘突出症导致的坐骨神经痛属肝肾两亏,气血不足,或风寒湿邪外侵,腰膝冷痛,酸重无力,屈伸不利,或麻木偏枯,冷痹日久不愈者,有良效。

  湿热痹阻证

  治法:清热利湿,宣通经络。

  方药:蠲痹汤加宣痹汤。蠲痹汤加防己15克,杏仁15克,滑石15克,连翘9克,山栀9克,薏苡仁15克,半夏(醋炒)9克,晚蚕沙9克,赤小豆皮(取五谷中之赤小豆,凉水浸,取皮用)9克。痛甚,加片姜黄、海桐皮。用法:每日1剂,水煎,分3次温服。湿热之邪已去,恢复期内服浓缩益肾蠲痹丸,每次4克,每日3次。

  宣痹汤中以防己为主,入经络而祛经络之湿,通痹止痛;配伍杏仁开宣肺气、通调水道,助水湿下行;滑石利湿清热,赤小豆、薏苡仁淡渗利湿,引湿热从小便而解,使湿行热去;半夏、晚蚕沙和胃化浊,制湿于中,蚕沙尚能祛风除湿、行痹止痛;薏苡仁还有行痹止痛之功;合用片姜黄、海桐皮宣络止痛,助主药除痹之功;更用山栀、连翘泻火、清热解毒,助解骨节热炽烦痛。全方用药,通络、祛湿、清热俱备,分消走泄,配伍周密妥当。现代研究表明,该方具有很好的抗炎、解熟作用;能麻痹骨骼肌,有镇痛作用;能降低血尿酸;可调整免疫功能;对改善微循环,分解关节粘连,促进组织液回流、吸收也具有显著的作用。

【验案举隅】

  周某,男,68岁。初诊:2014年9月11日。

  双侧腰腿痛、酸、胀、麻,不能行走两个月,曾经前医牵引、推拿、针灸、理疗、药物注射封闭,效果均不显著。CT示:L4~5椎间盘退变膨隆;L3~4、L5~S1椎间盘突出;L2~S1椎管轻度狭窄;椎体及小关节增生退变。刻见:口干便秘、舌质红、苔薄黄、脉弦,诊为经脏同病,法拟益肾壮督通络,药用:露蜂房、地鳖虫、赤芍、白芍、全当归、补骨脂、骨碎补、乌梢蛇各10克,生地、熟地各15克,延胡索、全瓜萎、鸡血藤、豨莶草各30克。水煎服,每日l剂。另处浓缩益肾蠲痹丸,每次1包.每日3次。

  药服10剂,痛、酸、胀、麻大减,能自行上楼梯,口干、便秘均除,脉转细弦,上方加桑寄生、川续断各15克,麻黄6克,续服两周,痛、酸、胀、麻基本消失,活动自如,唯足趾麻,夜间下肢痉挛,仍见舌红、苔黄腻,此乃气血不畅,经络欠利,营阴亏损。继以调气血和脉络、养阴液,转投生白芍、豨莶草、鸡血藤、全瓜蒌、伸筋草各30克,生黄芪、生熟薏苡仁各20克,宣木瓜、葛根各15克,桃仁、全当归各10克,再服2周,诸症均除,苔转自薄,嘱以浓缩益肾蠲痹丸善后巩固,随访2年无复发。

  按:腰椎间盘突出症属中医腰痛、寒痹范围,风、寒、湿、伤、瘀是致病的外因,肝肾久虚久损,骨骼筋脉失养,则是致病之内因。足少阴肾经行于腰后,足太阳膀胱经位于脊柱两侧,经腰后下行,因足少阴和足太阳相互表里,故腰腿痛,不论何因,均与肾脏虚损相关。《诸病源候论》云:“肾主腰脚、肾经虚损、风冷乘之,故腰痛也。”椎间盘突出症引起的腰腿痛,比较顽固,治疗较难,但必须认识此症久虚久损,经脉骨络失养,拘急不适。临床以肾虚感寒和肾虚血瘀为多见,故合用麻黄附子细辛汤更中病机,盖麻黄发太阳之汗,以解其在表之寒邪,附子温少阴之里,以补其命门之真阳,北细辛气温味辛、专温少阴之经,助诸药温散兼施,此乃温经散寒、表里兼治之法,汤散合用通补兼顾、虚实同治、温通补涩、益损填精、坚骨活血、缓缓斡旋,多能康复。

  事实证明,急慢性腰椎间盘突出并发之各种腰腿痛、酸、胀、麻、冷诸症的治疗,只要辨清在经在脏、或经脏兼夹,对症用药,均收满意疗效。腰椎间盘突出继发的腰痛、压痛,又放射下肢过膝,其腰痛部位多在脊柱两侧的骶棘肌正中或外缘,而很少在后正中线上,下肢反射痛则多沿坐骨神经的分布区放射,从臀部坐骨大孔到腘窝,再循小腿外侧。《灵枢·经脉》云:“膀胱足太阳之脉,其支者从腰中下挟脊、贯臀、入腘中,挟脊内过髀枢,循髀外后,下合腘中,以下内出外踝之后,循京骨至小指外侧。”此述足太阳膀胱经的循行部位,正好和椎间盘突出继发的疼痛、压痛、放射痛部位相合。盖足太阳膀胱经主表,风寒束表,则经脉阻滞,亦有外伤闪挫致瘀血阻于经脉,更有因腰部劳损日久。气血津液化生痰瘀、阻滞经络,导致经气不通。督脉为奇经,受十二正经之余气,亦受十二正经之邪气,风寒湿或痰瘀诸邪如滞留足太阳膀胱经,久之则邪气溢于督脉,以至督脉经气不利,即出现下肢瘫痪、二便失禁等症。临床多见于“中央型”椎间盘突出症,亦可见长期误治之他型椎间盘突出症后期。

  朱良春指出:腰椎间盘突出症的治疗关键是首先辨明病因、病机,更要辨清病位。辨证辨病相结合,治经治脏相结合,此即朱良春治疗椎间盘突出的特色。更值得提出的是朱良春创“益肾蠲痹丸”,其虫蚁通络、搜剔络中之痰瘀,对治疗椎间盘突出重症必不可少。因虫类药均含有动物异体蛋白质,对机体的补养调整有特殊作用,特别是蛇类药,还能促进垂体前叶,促使肾上腺皮质激素的合成与释放,使血中激素浓度升高,从而达到抗炎、消肿、止痛的效果,据现代药理研究证明,此丸含有人体需要的多种氨基酸及微量元素。

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